Tuberkulose

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Die Tuberkulose (kurz TBC oder Tbc, früher auch die Schwindsucht oder der Morbus Koch, umgangssprachlich „die Motten“) ist eine Infektionskrankheit. Die TBC führt die Statistik der tödlichen Infektionskrankheiten an und die WHO schätzt, dass in den nächsten zehn Jahren 30 Millionen Todesfälle eintreten werden. In Deutschland sowie in vielen anderen Ländern unterliegt die Tuberkulose der Meldepflicht.

Die Erreger der Tuberkulose sind Bakterien des Mycobacterium tuberculosis complex mit der namensgebenden und bedeutendsten Art Mycobacterium tuberculosis. Nur etwa 5-10% der mit Mycobacterium tuberculosis Infizierten erkrankt an Tuberkulose, betroffen sind besonders Menschen mit geschwächtem Immunsystem. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Tröpfcheninfektion von erkrankten Menschen in der Umgebung. Werden Keime abgehustet, spricht man von „offener“ Tbc. Dies ist eine gefährliche Infektionsquelle, da die Erreger stundenlang in der Raumluft nachweisbar sind. Da Rinder ebenfalls an der Tuberkulose erkranken können, war früher nicht pasteurisierte Milch eine verbreitete Infektionsquelle. Wegen der Übertragbarkeit von Tieren auf Menschen zählt die TBC zu den Zoonosen.

Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit TBC infiziert und jede Sekunde kommt ein weiterer Fall hinzu. Etwa acht Millionen Menschen erkranken und etwa zwei Millionen sterben an der Erkrankung pro Jahr, häufig aufgrund unzureichender Behandlungsmöglichkeiten, da die Therapie teure Antibiotika erfordert und langwierig ist: Sie lässt sich bei den gesellschaftlichen/sozialen Lebensumständen der Betroffenen oft nicht durchführen.

Auch sind in vielen betroffenen Regionen die zur Diagnose und Behandlung notwendigen Laboratorien nicht vorhanden. Besonders in Osteuropa ist durch Armut und den Niedergang des Gesundheitswesens eine besorgniserregende Zunahme der Tbc zu verzeichnen, vor allem auch mit multiresistenten Erregerstämmen. Solche medikamentenresistente Tuberkulosestämme sind auch weltweit immer häufiger Ursache der Erkrankung.

Besonders problematisch ist eine Tbc-Infektion bei HIV-Infizierten: Die Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer TB-Erkrankung erhöht sich um das Hundertfache, wenn eine HIV-Infektion vorliegt. Allerdings führt das durch HIV geschwächte Immunsystem bei einer TBC-Routineuntersuchung oft zu negativen Ergebnissen, obwohl die Krankheit vorliegt (siehe auch Fehler 1. und 2. Art). In armen Ländern gilt TBC als Zeichen des Ausbruchs von AIDS und führt bei der Mehrheit aller HIV-Erkrankten zum Tod. Die WHO fordert und fördert daher eine weltweite Koordination der TBC- und AIDS-Forschung.

TBC ist eine der ältesten Plagen der Menschheit und auch ein Indikator für die Lebensbedingungen in einer Gesellschaft, da sie durch eine gute Ernährung und ausreichende hygienische Verhältnisse auch ohne spezielle medizinische Maßnahmen zurückgedrängt werden kann.

Inhaltsverzeichnis

Das Bakterium

Bild:Tuberkulose säurefeste Stäbchen.jpgDer wichtigste Erreger der Tuberkulose, Mycobacterium tuberculosis, ist ein grampositives, aerobes Stäbchen-Bakterium, das sich alle 16 bis 20 Stunden teilt. Verglichen mit anderen Bakterien, die Teilungsraten im Bereich von Minuten haben, ist dies extrem langsam. Mycobacterium tuberculosis ist in der Lage, schwachen Desinfektionsmitteln zu widerstehen. Es bildet Endosporen, die in trockener Umgebung Wochen überleben können. Ein Zellwachstum ist jedoch nur in einem Wirtsorganismus möglich. Der mikroskopische Nachweis gelingt durch die typischen Färbeeigenschaften: Das Bakterium behält seine Färbung nach Behandlung mit einer sauren Lösung und wird deshalb als „säurefestes Stäbchen“ bezeichnet. In der gebräuchlichsten Färbung dieser Art, der Ziehl-Neelsen-Färbung, heben sich die rot eingefärbten Keime vor einem blauen Hintergrund ab. Der Nachweis gelingt weiterhin durch Fluoreszenzmikroskopie und durch die Auramin-Rhodamin-Färbung.

Zur gleichen Bakteriengruppe gehören weitere Mykobakterien, die teilweise der Tuberkulose sehr ähnliche klinische Beschwerden verursachen können: M. bovis, M. africanum, M. kansasii, M. microti und M. avium. Die ersten zwei Erreger sind selten, der dritte und vierte verursachen in der Regel keine menschliche Infektion. Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. pinnipedi, M. caprae und der Impfstamm M. bovis BCG werden zusammengefaßt als Mycobacterium tuberculosis complex.

Geschichte

Tuberkulose ist seit dem Altertum bekannt. Skelettüberreste von prähistorischen Menschen (4000 v. Chr.) zeigten Spuren der Krankheit. Tuberkulöse Zerstörung wurde auch in Knochen ägyptischer Mumien von 3000-2400 v. Chr. gefunden. Es gab Hinweise auf Tuberkulose in Indien und Amerika um 2000 v. Chr.

Um 460 v. Chr. kennzeichnete Hippokrates Phthisis (griech. φϑίσις = Schwund) als die weitestverbreitete Krankheit aller Zeiten, die fast immer tödlich war.

Wegen der Vielzahl ihrer Symptome wurde die Krankheit bis in die 1820er Jahre nicht als einheitlichte Krankheit erkannt und erst 1839 von Johann Lukas Schönlein „Tuberkulose“ genannt.

Das Bakterium Mycobacterium tuberculosis wurde am 24. März 1882 durch Robert Koch beschrieben. Er erhielt 1905 für diese Entdeckung den Nobelpreis in Physiologie und Medizin. Koch glaubte nicht, dass sich die bovine und menschliche Tuberkulose ähnlich waren, was die Erkennung infizierter Milch als Quelle der Erkrankung zurück hielt. Später wurde diese Quelle durch Pasteurisierung beseitigt. Koch benannte 1890 einen Glycerin-Extrakt der Tuberkelbazillen als „Hilfsmittel“ zur Erkennung der Tuberkulose und nannte ihn Tuberkulin. Es war nicht wirkungsvoll, aber wurde später von Pirquet für einen Test der latenten Tuberkulose angepasst.

Der erste echte Erfolg bei Immunisierung gegen Tuberkulose wurde von Albert Calmette und Camille Guerin 1906 mit ihrem BCG-Impfstoff erreicht. Es wurde zuerst am 18. Juli 1921 in Frankreich am Menschen angewendet. Nationalistische Strömungen verhinderten den weitverbreiteten Gebrauch bis nach den Zweiten Weltkrieg.

Tuberkulose verursachte im 19. und frühen 20. Jahrhundert allgemeines Interesse als die endemische Krankheit der städtischen Armen. 1815 war in England einer von vier Todesfällen und 1918 ein Sechstel der Todesfälle in Frankreich durch Tuberkulose verursacht. Das erste Tuberkulose-Sanatorium wurde 1859 in Polen geöffnet; später 1885 in den Vereinigten Staaten. Nach der Erkennung der Krankheit als ansteckend wurde die Tuberkulose in 1880ern eine meldepflichtige Krankheit in Großbritannien. Es gab die Kampagnen zum Vermeiden des Ausspuckens auf öffentlichen Plätzen und die angesteckten Armen wurden „angeregt“, in Sanatorien zu gehen, die eher Gefängnissen ähnelten. Trotz des behaupteten Nutzens der Frischluft und der Arbeit im Sanatorium verstarben 75% der Insassen innerhalb von fünf Jahren (1908).

In Europa verursachte die Tuberkulose 1850 500 von 100.000 und 1950 50 von 100.000 Todesfällen. Verbesserungen im öffentlichen Gesundheitswesen verringerten Zahl der Erkrankungen schon vor Einführung von Antibiotika.

1946 mit der Entwicklung des Antibiotikums Streptomycin wurde neben der Prävention die aktive Behandlung möglich. Davor war nur die chirurgische Behandlung bekannt, insbesondere die Pneumothorax-Technik. Dabei wurde ein betroffener Lungenflügel künstlich kollabiert um die Lunge zum Stillstand und zu Ausheilung der Veränderungen zu veranlassen. Diese Technik war aber von wenig Nutzen und wurde nach 1946 nach und nach eingestellt.

Hoffnungen, dass die Krankheit vollständig beseitigt werden könnte, sind seit dem Auftreten von antibiotikaresistenten Stämmen in den achtziger Jahren zerstört worden. So gab es um 1955 50.000 Tuberkulose-Fälle in Großbritannien. 1987 waren es 5.500, aber im Jahre 2001 wieder über 7.000 bestätigte Fälle. Wegen der Aufgabe des öffentlichen Gesundheitswesens in New York in den siebziger Jahren gab es ein Wiederaufleben in den achtziger Jahren. Die Zahl derer, die ihre Medikamente nicht einnehmen konnten, war hoch. New York musste mit mehr als 20.000 „nicht notwendigen“ Tuberkulose-Patienten mit antibiotikaresistenten Stämmen (d. h., resistent gegen mindestens Rifampin und Isoniazid) fertig werden. Das Wiederaufleben der Tuberkulose resultierte 1993 in einer Erklärung zum globalen Gesundheitsnotfall durch die Weltgesundheitsorganisation

Indem sie einen Satz Gene hemmten, verursachten Forscher 2003 versehentlich einen gefährlicheren und sich schneller reproduzierenden Stamm des Tuberkulosebakteriums.

Epidemiologie (Verbreitung und Häufigkeit)

In Deutschland werden im Jahr circa 7.000 Tuberkulosekranke gemeldet, was in etwa auch den realen Zahlen entsprechen dürfte. Die Dunkelziffer ist bei dieser schweren Krankheit nicht hoch. Etwa 400 bis 500 Patienten sterben jährlich an der Krankheit. Weltweit wird die Zahl der Todesfälle pro Jahr auf 2 Millionen Menschen geschätzt.

In Deutschland ist die Krankheit besonders in Hamburg, Bremen und Berlin verbreitet. Dabei kommen circa 10 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner.

Die Tuberkulose tritt besonders in den sozialen Randschichten auf. Besondere Risikogruppen sind dabei Arbeitslose, Häftlinge, Obdachlose und Alkoholiker.

Tuberkulose ist in Afrika neben AIDS die häufigste Todesursache. Beide Krankheiten treten vor allem bei den Bewohnern von Metropolenslums in enger Wechselbeziehung (Immunschwäche) zueinander auf.

Warum ist die TBC nicht so einfach zu behandeln?

  • Die Wirkung der Impfung ist nicht bewiesen und die möglichen Komplikationen waren die Ursache dafür, dass die Impfung nicht mehr vorgeschrieben ist. Die BCG-Impfung ist nicht im Impfkalender der ständigen Impfkommission enthalten und wird von dieser auch nicht mehr empfohlen.
  • Der Erreger kapselt sich im Körper ab und erweckt den Anschein, dass die Krankheit geheilt sei. Er ist aber nicht völlig beseitigt, sondern kann später wieder aktiv werden.
  • Der Erreger ist nur durch besondere Färbungen (Ziehl-Neelsen) nachweisbar. In der am häufigsten durchgeführten Bakterienfärbung nach Gram färbt er sich meist nicht an.
  • Der Erreger kann während einer unzureichenden Behandlung Resistenzen gegen die eingesetzten Antituberkulotika entwickeln.
  • Oft werden Menschen betroffen, die immungeschwächt sind, da sie an einer Zweiterkrankung leiden oder drogensüchtig sind.
  • Die wirksamsten Medikamente gegen die multiresistenten Tuberkuloseformen unterliegen dem Patentschutz der herstellenden Pharmaunternehmen, weshalb die Produktion von kostengünstigeren Generika für die ärmeren Länder unterbleibt.
  • Die Behandlung muss zur sicheren restlosen Heilung mehrere Monate dauern. Dabei fühlen sich Betroffene oft schnell wieder gesund und nehmen ihre Medikamente nicht mehr zuverlässig ein (mangelnde Adhärenz). Dies ist der Hintergrund, vor welchem z. B. in einigen Großstädten der USA auf öffentliche Unterstützung angewiesene Patienten täglich von Streetworkern besucht werden, die die Tabletten mitführen und deren Einnahme vor Ort kontrollieren. Bei Nichteinnahme der Medikamente wird die Sozialhilfe gekürzt oder verweigert.

Organe, die von der TBC betroffen sein können

Übertragungswege der TBC

  • Durch Einatmung
    • infektiöser Tröpfchenpartikel,
    • von Staubpartikeln,
    • eingetrockneter Ausscheidungen,
  • durch das Essen
    • Fütterungs-Tbc, beispielsweise durch Milch,
  • über die Haut, die sogenannte Inokulations-Tbc,
  • fetal durch erregerhaltiges Fruchtwasser,
  • diaplazentar-hämatogen (= durch mütterliches Blut via die Plazenta zum Kind).

Symptome

Primärtuberkulose, geschlossene Tuberkulose, Frühform

Nach der Ansteckung über infizierte Tröpfchen bilden die Bakterien in den folgenden drei bis sechs Wochen in der Lunge der betroffenen Person kleine knötchenförmige Entzündungen. Häufig verursacht dieser Entzündungsvorgang keine Beschwerden. Es können aber auch Symptome auftreten wie beispielsweise

Die Entzündungsherde werden von Blutabwehrzellen eingeschlossen. Es bilden sich kleine Knötchen ("Tuberkel"). So abgekapselt verursachen die Tuberkulose-Herde keine Beschwerden, können aber jahrelang im Körper überleben.

Reaktivierungstuberkulose, offene Tuberkulose, Spätform

Nur bei fünf bis zehn Prozent der Menschen, die sich mit Tuberkulose angesteckt haben, bricht die Krankheit zu einem späteren Zeitpunkt nochmals aus. Die Patienten klagen dann über verschiedene Symptome:

  • Der Husten hält länger als drei Wochen an.
  • Beim Husten Schmerzen in der Brust und Atemnot.
  • Abhusten von gelblich-grünem Schleim.
  • Blutiger Auswurf (starke Lungenschädigung).

Die Tuberkulose-Bakterien vermehren sich in der Lunge und zerstören das Gewebe. Das zerstörte Gewebe wird ausgehustet und enthält die Bakterien - der Patient leidet jetzt an offener Tuberkulose. Im fortgeschrittenen Stadium können weitere Organe befallen werden. Dann treten schmerzhafte Schwellungen an Knie- und anderen Gelenken oder der Wirbelsäule auf. Eine Sonderform der Tuberkulose ist die Hauttuberkulose. Kleine Wunden, Risse und warzenartige Eiterherde, hauptsächlich an den Händen, sind u.a. typische Symptome der Hauttuberkulose.

Diagnostik

Die Diagnose der Tuberkulose ist nicht ganz einfach. Hauttestungen (Tuberkulin-Tests) sind nur eingeschränkt verlässlich. Am sichersten ist ein bakteriologischer Nachweis im Auswurf (Bronchialsekret] oder im Magensaft. In neuerer Zeit hat sich auch der PCR Test von Untersuchungsmaterial bewährt. Diese Untersuchungsmethoden weisen allerdings nur eine offene Tuberkulose nach, das heißt die Krankheit hat Anschluss ans Bronchialsystem gefunden und die Erreger werden im Auswurf erkennbar.

Gut brauchbar sind die Röntgenuntersuchung oder das CT der Lunge, die oft das charakteristische, mottenfraßartige Bild des Lungenbefalls der Tuberkulose erkennen lassen, welches der Erkrankung auch den Beinamen „die Motten“ eingebracht hat. Auch bei geschlossener Tuberkulose zeigen diese Untersuchungen einen Befund; nachteilig ist aber, dass auf einem Röntgenbild nicht immer ausreichend sicher zwischen einer Tuberkulose und anderen Lungenerkrankungen differenziert werden kann.

Problematisch sind auch Befunde mit alter, abgekapselter und vernarbter Tuberkulose in der Lunge. Hier ist es oft schwierig eine Reaktivierung zu erkennen und sie beispielsweise von einer sonstigen entzündlichen Lungenerkrankung abzugrenzen.

Eine schnelle und sichere Diagnostik der Tuberkulose ist insbesondere wegen der erheblichen seuchenhygienischen Bedeutung der Krankheit und der aufwändigen Untersuchungen von Kontaktpersonen eines Kranken von Bedeutung.

Standardtherapie

Zur Standardtherapie stehen fünf verschiedene Antibiotika, auch Antituberkulotika genannt, zur Verfügung:

  • Isoniazid
  • Rifampicin
  • Ethambutol
  • Streptomycin
  • Pyrazinamid
  • Thiacetazon, eine sechste Substanz, wird nur in den ärmeren Ländern angewandt, dabei wird es für die Behandlung von gleichzeitig an HIV erkrankten Patienten nicht empfohlen. Allerdings ist die Mehrzahl der Tuberkulosekranken in einigen armen Ländern gleichzeitig HIV-positiv.

Für Deutschland wird als kalkulierte Standardtherapie die Einnahme einer Vierfach-Kombination von Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol über zwei Monate und anschließend einer Zweierkombination von Isoniazid und Rifampicin für mindestens vier weitere Monate empfohlen.

Sollte sich in der erst sechs bis acht Wochen nach Therapiebeginn beurteilbaren mikrobiologischen Bakterienkultur eine Resistenz finden, kann im Sinne einer spezifischen Therapie auf andere Antibiotika gewechselt werden, gegen die der konkrete Bakterienstamm tatsächlich empfindlich ist (siehe hierzu auch das Antibiogramm).

Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid können zu Leberschäden führen, Ethambutol zu Augennervenschäden und Streptomycin schädigt Niere und Gehör. Diese Organe sollten vor Beginn und im Verlauf der Therapie überwacht werden.

Da sich die Patienten oft relativ gesund fühlen, nehmen viele die Tabletten von sich aus nach gewisser Zeit nicht mehr regelmäßig ein (vergleiche Compliance (Medizin)).

Therapie der multiresistenten Tuberkulose

Angewandt werden Kombinationen verschiedener Wirkstoffe:

  • Die Aminoglykoside: Kapreomycin, Kanamycin
  • Die Fluorchinolone: Ofloxacin und Ciprofloxacin und Levofloxazin
  • Die Thionamide: Ethionamid, Prothionamid

Bakteriostatisch wirksam:

  • PAS (Paraaminosalicylsäure), Cycloserin

Die Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose bedeutet die Einnahme mehrerer Medikamente gleichzeitig über einen Zeitraum von mindestens 21 Monaten. In den ersten drei Monaten erhalten die Patienten eine Mischung aus fünf verschiedenen Medikamenten. Grundsätzlich sind die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose geringer als bei der Behandlung einer unkomplizierten Tuberkulose, selbst wenn die Patienten die effizienteste Therapie erhalten. Die Anwendung von Ofloxazin und Levofloxazin ist durch vergleichsweise hohe Produktpreise in ärmeren Ländern kaum feststellbar. Beide Wirkstoffe stehen unter Patentschutz der Hersteller. Kapreomycin wird nur von einem einzigen Hersteller vertrieben, zu einem Preis, der die Verwendung enorm einschränkt.

Statistische Zahlen

  • Ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als TB-infiziert
  • 5-10 Prozent der Infizierten werden im Verlauf ihres Lebens eine aktive TB entwickeln
  • Zwei Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an Tuberkulose
  • 1998 gab es schätzungsweise acht Millionen Neuinfektionen, davon 3,5 Millionen ansteckende TB
  • Wenn keine Behandlung erfolgt, sterben 50-60% der TB-Kranken innerhalb der nächsten 2 bis 5 Jahre
  • Acht Millionen Menschen entwickeln Tuberkulose jedes Jahr, davon sterben 2-3 Millionen jährlich
  • 98% der neuen TBC-Fälle treten in ärmeren Ländern auf
  • 99% der TBC-bedingten Todesfälle treten in ärmeren Ländern auf
  • Die meisten der HIV-positiven Menschen sterben an TBC
  • 75 Prozent der Todesfälle betreffen die Altersgruppe zwischen 15-45 Jahren

(Quellen: IUATLD/Internationale Tuberkulosegesellschaft, WHO, Ärzte ohne Grenzen)

Berühmte Fälle von Tuberkulose

fiktive Gestalten:

Literatur

  • Nikolaus Konietzko/Robert Loddenkemper (Hrsg.): Tuberkulose. 51 Tabellen. Thieme, Stuttgart/New York 1999 ISBN 3-13-105191-4
  • Flurin Condrau: Lungenheilanstalt und Patientenschicksal. Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 2000 ISBN 3-525-35701-X
  • Santiago Ewig/Tom Schaberg: Tuberkulose heute. Dustri-Verlag Feistle, München-Deisenhofen 2001 ISBN 3-87185-316-X
  • Philip E. S. Palmer: The Imaging of Tuberculosis. With Epidemiological, Pathological and Clinical Correlation. Springer, Berlin u. a. 2001 ISBN 3-540-41821-0
  • Albert Nienhaus u. a.: Tuberkulose als Berufskrankheit. Ein Leitfaden zur Begutachtung. ecomed, Landsberg 2003 ISBN 3-609-16231-7
  • M. Monir Madkour (Hrsg.) Tuberculosis. Springer, Berlin u. a. 2004 ISBN 3-540-01441-1

Weblinks

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